国立病院機構　大阪医療センター　セカンドオピニオン外来
相談同意書

　私（患者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　は、本同意書を持参しました（ご相談者）　　　　　　　　　　　　（続柄）　　　　　に対して、貴院担当医師が私の疾患についての診断および治療内容、今後の見通しにつきまして、意見や判断を述べ、私の主治医あての報告書が作成されることに同意いたします。

令和　　　年　　　月　　　日

生年月日　（大正・昭和・平成・令和）　　年　　月　　日生

（患者さまご氏名）　　　　　　　　　　　　     　　㊞